Fiche pratique
Qu'est-ce qu'une complémentaire santé (mutuelle) ? Elle permet de compléter en totalité ou partiellement le remboursement de l'Assurance maladie (Sécurité sociale). Elle rembourse alors les frais restant à votre charge en fonction du contrat choisi. Certains contrats permettent un remboursement des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale (par exemple l’ostéopathie ou certains vaccins). Nous vous exposons les règles à connaître.
La mutuelle peut aussi proposer des services associés (assistance, prévention, etc.).
Qui peut bénéficier d'une complémentaire santé (mutuelle)
Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.
Sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS).
Comment bénéficier d'une complémentaire santé (mutuelle) ?
Avant de choisir une complémentaire santé, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une assurance collective, plus avantageuse, et à laquelle vous êtes parfois obligé d'adhérer.
Choix d'un assureur
Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :
Mutuelle
Compagnie d'assurance
Institution de prévoyance
Établissement bancaire
Délai d'attente
Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé délai de carence). Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations.
Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soins dentaires.
Quel est le coût d'une complémentaire santé (mutuelle) ?
Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :
Niveau de couverture choisi
Montant des revenus
Âge
Statut (salarié ou non salarié)
Lieu d'habitation
Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.
Que rembourse la complémentaire santé (mutuelle) ?
Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.
Remboursement des dépenses de santé
La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :
Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d'honoraires)
Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie
Contrat dit responsable
Dans le cadre des honoraires du médecin, le ticket modérateur est obligatoirement pris en charge.
Les dépassements d'honoraires et la majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins ne sont pas obligatoirement pris en charge. De même, la participation forfaitaire de 2 € reste à votre charge.
Depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).
Formulation des garanties
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Ainsi, une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.
Une prestation à hauteur de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200 € en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la brochure de l'Unocam.
Comment renouveler ou résilier la complémentaire santé (mutuelle) ?
Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance (au moins 15 jours avant la date d'échéance).
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